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Vestibulärer Schwindel bzw. Schwindel im Rahmen von Ohrenerkrankungen

Die Gleichgewichtsorgane befinden sich im Innenohr. Demzufolge können Erkrankungen des Innenohrs Schwindel auslösen: z. B.

Das Gleichgewichtsorgan ist im Innenohr bzw. Labyrinth eingebettet und hat seinen Sitz im Vorhof des Labyrinths sowie in den Bogengängen. In jedem Ohr finden sich fünf Meßstellen für die Gleichgewichtsempfindung: Je zwei Maculae, die im Vorhof sitzen und für die Messung linearer Beschleunigungen (Erdanziehung, Beschleunigung z. B. im Auto) zuständig sind sowie drei Cupulae, die in den Bogengangsampullen sitzen und für die Messung von Drehbewegungen sorgen.

Findet in diesem Bereich durch eine der oben genannten Erkrankungen eine Störung statt, so kann in einem Teil dieser Meßstellen keine korrekte Gleichgewichtsmessung mehr vorgenommen werden. Dies bedeutet, dass das Kleinhirn, in dem diese Messungen verarbeitet werden, eine unvollständige Information über den Gleichgewichtszustand des Körpers erhält. Das Kleinhirn reagiert darauf mit einer Störung, die meist als Dreh- oder Schwankschwindel empfunden wird und Übelkeit mit Erbrechen auslösen kann. Um der scheinbaren Drehung entgegen zu wirken, werden vom Kleinhirn gegensinnige Augenbewegungen ausgelöst, die als sogenannter Nystagmus erkennbar sind. Mit Hilfe dieser Augenbewegung gelingt es, einiges über die Stärke und den Ursprung der Gleichgewichtsstörung auszusagen. Die Augenbewegungen werden unter einer Frenzel-Brille, die die Augen stark vergrößert, beobachtet. Daneben ist auch eine Messung mittels eines sogenannten Elektronystagmogramms oder einer Videobrille möglich.

Die Hirnstrukturen verfügen über Mechanismen, die den Schwindel unterdrücken, da heißt, das Kleinhirn lernt, für die Gleichgewichtsempfindung nur auf Informationen zurückzugreifen, die korrekt sind, die Informationen aus dem kranken Ohr werden nicht berücksichtigt. Dieser Lernvorgang kann durch ein Gleichgewichtstraining unterstützt werden, wobei bereits Bewegungen des täglichen Lebens eine ausreichende Trainingsfunktion haben können.

Letztlich bedeutet dies, dass man sich bei einem Schwindel nicht schonen soll, sondern dass körperliche Aktivitäten das allmähliche Verschwinden des Schwindels unterstützen. Dieser Vorgang kann in Abhängigkeit vom Alter Tage bis Wochen, mitunter Monate dauern. Solch einen Vorgang nennt man Habituation, er stellt eine zentrale Kompensation der Gleichgewichtsstörung dar.

Medikamente, die den Schwindel unterdrücken, sind daher eher hinderlich, da sie dämpfende und beruhigende Wirkungen haben und somit auch der oben beschriebenen Trainingssituation entgegenwirken. Dämpfende, den Schwindel unterdrückende Medikamente sollten daher so sparsam wie möglich eingesetzt werden. Lediglich bei starker Übelkeit mit Erbrechen sind sie sinnvoll, um die akuten Beschwerden zu überbrücken (z. B. Vomex Zäpfchen oder Kapseln, Dogmatil Kapseln, Haloperidol- oder Vergentan-Injektionen).

Die unten aufgeführten Erkrankungen sind grundsätzlich nicht gefährlicher Art, wenngleich sie die Lebensqualität oft wesentlich beeinträchtigen können. Oft ist die Angst vor dem Schwindel schlimmer als die eigentlichen Beschwerden, nicht zuletzt deswegen halten wir eine ausführliche Aufklärung über das Wesen dieser Erkrankungen für äußerst wichtig.

In jedem Fall muß allerdings eine ausführliche audiologische und vestibuläre Diagnostik durchgeführt werden, um nicht andere - zum Teil äußerst seltene - Ursachen für einen Schwindel zu übersehen (z. B. Akustikusneurinom, Herz oder Gefäß-bedingte Durchblutungsstörungen, multiple Sklerose, Hirnhautentzündungen,Hirnblutungen, Herpes zoster oticus, Borreliose, Toxoplasmose, Barotraumen = Tauchkrankheit).

Die Basisuntersuchungen in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde umfassen in der Regel Tonschwellenaudiogramm, Impedanzaudiometrie, Hirnstammaudiometrie (Bera), Vestibularisprüfung einschließlich Lagerungsprüfung und calorischer Prüfung mit Elektronystagmographie (ENG), evt. otoakustische Emissionen, Kernspintomographie (MRT) des Schädels, evt. serologische Untersuchung zum Nachweis der oben erwähnten Infektions- und Viruserkrankungen.

 

Meniersche Krankheit (Morbus Meniere)

Die Meniersche Erkrankung wurde erstmals 1861 vom franz. Ohrenarzt P. Meniere beschrieben. Bei der Menierschen Erkrankung handelt es sich um das anfallsweise Auftreten von Ohrgeräuschen, Hörminderung, Schwindel, evtl. Übelkeit und Erbrechen. Ein typischer Meniereanfall setzt akut ein, die Beschwerden können Stunden bis zu Tagen anhalten u. bessern sich langsam. Typischerweise treten die Anfälle 1-2x jährlich auf, das Anfallsmuster weist allerdings eine große Variation auf: Es gibt Personen die nur einige Anfälle in ihrem Leben erdulden müssen, ohne dass eine bleibende Schwerhörigkeit bleibt. Bei anderen Erkrankten verläuft die Erkrankung oft schubweise über Jahre hinweg, wobei sich das Hörvermögen anfänglich weitgehend erholt, im Laufe der Zeit bleibt aber meist auf dem betroffenen Ohr eine mittel-bis hochgradige Schwerhörigkeit bestehen bleibt.

In ganz wenigen Fällen gibt es schwerere Krankheitsverläufe, d. h. es kommt zu sehr häufigen Meniereanfällen (z. B. im Abstand von wenigen Tagen bis Wochen), dauernden Gleichgewichtsstörungen und stark ausgeprägter Schwerhörigkeit.

Normalerweise ist nur ein Ohr betroffen, in relativ seltenen Fällen auch beide Ohren.

 

Ursache der Menierschen Erkrankung

Das Innenohr ist flüssigkeitsgefüllt, es besteht aus zwei Flüssigkeitsräumen, die mit Perilymphe und mit Endolymphe gefüllt sind. Bei der Menierschen Erkrankung kommt es zu einer Störung der Elektrolytzusammensetzung beider Flüssigkeiten, dadurch ist die osmotische Druckregulierung insbesondere in der Endolymphe gestört, es kommt dadurch zu einer Druckerhöhung im endolymphatischen System. Hier liegen die Sinneszellen, die für die Registrierung von Schallwellen wieauch von Gleichgewichtsstörungen zuständig sind. Diese werden durch die Elektrolytverschiebungen sowie durch die Druckerhöhung in ihrer Funktion beeinträchtigt und führen so zur Hörstörung sowie zur Gleichgewichtsstörung.

Leider sind die genaueren Hintergründe dieser Erkrankung immer noch nicht bekannt, dementsprechend ist es schwierig, eine gezielte Behandlung dieser Erkrankung durchzuführen.

Die ersten Meniereanfälle sind oft relativ milde, so dass sie anfänglich nicht eindeutig als Meniereanfälle erkannt werden können. So kommt es oft nur zu einem leichten Ohrgeräusch, manchmal verbunden mit einer leichten Einschränkung des Hörvermögens, meist im Tieftonbereich. Dies wird anfänglich oft als milder Hörsturz verkannt, erst rückblickend nach Jahren zeigt sich, dass dies das erste Auftreten einer Menierschen Erkrankung war. Andere Patienten weisen lediglich einen Schwindel auf, der an den plötzlichen Ausfall eines Gleichgewichtsorgans denken lässt (Neuropathia vestibularis). Wieder andere Patienten weisen sämtliche Symptome eines Menierschen Anfalls auf (Ohrgeräusche, Hörminderung, Gleichgewichtsstörung), allerdings in derart abgeschwächter Form, dass sie gar nicht genau formulieren können, was ihnen eigentlich fehlt. Sie geben dann oft an, etwas unsicher zu sein und einen leichten Druck auf dem Ohr zu haben.

In diesem Stadium ist die Meniersche Erkrankung kaum zu erkennen.

 

Behandlung des Morbus Meniere

Eine klare, eindeutige und sicheren Erfolg versprechende Behandlung der Meniere´schen Erkrankung existiert nicht. Es existieren zahlreiche Therapievorschläge, einige Eckpunkte der Behandlung sind im folgenden dargestellt.

Im akuten Anfall steht die Übelkeit und das Erbrechen im Vordergrund, hier ist kurzfristige Bettruhe und die Dämpfung dieser heftigen Beschwerden z. B. mit Vomex-Zäpfchen sinnvoll. Möglichst bald sollten jedoch die körperlichen Aktivitäten wieder aufgenommen werden, um die zentralen Kompensationsvorgänge zur Unterdrückung des Gleichgewichtstörung zu fördern (siehe oben).

Daneben werden Infusionen mit durchblutungsfördernden Substanzen verabreicht, oft werden auch verschiedene dieser Substanzen in Tablettenform angeboten, z. B. Trental bzw. Pentoxifyllin.

In den letzten Jahren wurde oft auch versucht, mit einer hyperbaren Sauerstoffbehandlung (HBO), also einer Behandlung mit Sauerstoff in einer Überdruckkammer, eine Besserung zu erzielen. Die Ergebnisse sind umstritten, diese Behandlung scheint sich im Rückzug zu befinden.

Sehr beliebt ist die Behandlung mit Betahistin in Tablettenform (Melopat, Aequamen, Vasomotal). Diesem Präparat wird zugeschrieben, die Häufigkeit, die Dauer und die Stärke von MeniereAnfällen zu beeinflussen.

In schwersten Fällen und bei mangelndem Ansprechen auf konservative Therapiemaßnahmen kommen als äußerste und letzte Maßnahmen auch operative Verfahren in Betracht:

  • Transtympanale medikamentöse Zerstörung der Sinnesendstellen des Vestibularorgans mit Gentamicin (chemische Labyrinthausschaltung). Dabei wird ein winziger Schlauch hinter das Trommelfell gelegt und täglich Gentamycin in das Ohr eingegeben. Bei richtiger Dosierung werden letztlich die Gleichgewichtsorgane dieses Ohres zerstört und können keine Ausfälle mehr auslösen.
  • Operaive Eröffnungen des Innenohres mit Druckentlastung des endolymphatischen Systems (Saccotomie, Saccusdekompression, Vestibulotomie)
  • Operative Entfernung des Gleichgewichtsorgane eines Ohres oder Durchtrennung des Gleichgewichtsnerven (Labyrinthektomie, Neurektomie des N. vestibularis)

All diese operativen Maßnahmen haben den Nachteil, das betreffende Ohr mehr oder minder stark zu schädigen oder gar zu zerstören. Sollte dann später die Menieresche Erkrankung auf dem anderen Ohr auftreten (glücklicherweise sehr selten, aber durchaus möglich!!!), so besitzt die entsprechende Person bei stärkerer Ausprägung der Meniere´sche Erkrankung kein funktionierendes Gleichgewichtsorgan und möglicherweise kein sinnvolles Hörvermögen mehr. Operative Maßnahmen bleiben daher die absolute Ausnahme!!!

 

Neuropathia vestibularis

Bei der Neuropathia vestibularis handelt es sich um einen plötzlichen Gleichgewichtsausfall eines Ohres, die Erkrankung wird auch als Neuronitis vestibularis oder Neuritis vestibularis bezeichnet.

Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch das plötzliche Auftreten eines Drehschwindels verbunden mit Übelkeit und eventuellem Erbrechen. Die Patienten haben das Gefühl auf die Seite zu kippen (Lateropulsion). Es tritt kein Hörverlust ein, es wird nicht über Tinnitus (Ohrgeräusche) geklagt.

Die genaue Ursache dieser Erkrankung ist unklar, es werden infektbedingte Störungen und Schädigungen durch Viren diskutiert. Der Ort der Störung wird sowohl im Labyrinth selbst im Bereich der Sinneszellen wie auch im Bereich des Gleichgewichtsnerven vermutet.

 

Behandlung der Neuropathia vestibularis

Wie oben bereits ausgeführt, kann bei einem vestibulär ausgelösten Schwindel in der akuten Phase bei Bedarf, d.h. bei drohendem oder schon bestehenden Erbrechen, der Schwindel medikamentös unterdrückt werden (z. B. mit Vomex Zäpfchen oder Kapseln, Dogmatil Kapseln, Haloperidol- oder Vergentan-Injektionen).

Sobald die Beschwerden erträglicher werden, ist auf ausreichende körperliche Aktivitäten zu achten, um die zentrale Unterdrückung des Schwindels zu fördern. Das vollständige Verschwinden der Gleichgewichtsstörung kann Wochen dauern.

 

Benigner paroxysmaler Lage-Lagerungsschwindel

Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel ist ein meist im Bett auftretender, kurzfristig anhaltender Drehschwindel (ca. 10-20 Sekunden), der vor allem bei Lageänderungen und bei Drehungen im Bett auftritt.

Als Ursache wird vermutet, daß sich kleine Teilchen von der Otolithenmembran im Labyrinth lösen (z. B. nach einem Schlag auf den Kopf oder auch spontan) und in der Innenohrflüßigkeit (in der Endolymphe) herumschwimmen. Verhaken sich diese Teile in den Sinneshaaren der Cupula, vor allem im Bereich des hinteren Bogengangs, so werden diese für die Messung von Drehbewegungen zuständigen Sinneshaare gereizt und dadurch eine kurzfristige Drehbewegung vorgetäuscht.

Aus diesem Krankheitsmechanismus wird klar, daß es sich um eine harmlose Erkrankung handelt, deren Ursache allerdings nicht direkt angegangen werden kann, da man an die Endolymphe ohne Schädigung des Innenohres nicht herankommt.

Wie oben bereits bei den anderen Formen des vestibulären Schwindels dargelegt, ist hier eine Übungsbehandlung sinnvoll die letztlich zur zentralen Unterdrückung des Schwindels führt, das heißt, es kommt zu einer allmählichen Gewöhnung und damit Unterdrückung in Hirnanteilen des Kleinhirns. Hierzu sollte der Patient den Schwindel durch entsprechende Bewegungen bewußt herbeiführen. Da der Schwindel meist sehr heftig ist, vermeiden die meisten Patienten entsprechende Bewegungen oder verlassen ganz schnell die Lage, die den Schwindel herbeiführt. Genau dieses Verhalten ist "falsch", es erfordert anfänglich eine oft erhebliche Überwindung, sich diesem eigentlich völlig harmlosen Schwindel auszusetzen. Bei mehrmaliger Übungsbehandlung täglich kann der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel meist innerhalb einiger Wochen zum Verschwinden gebracht werden.

Mitunter gelingt es durch spezielle Bewegungen, die in den Sinneshaaren der Cupula verhakten Teilchen zu lösen. Eine dieser Methoden ist die Lagerungsbehandlung nach Semont. Durch spezielle Umlagerungen des Körpers gelingt es mitunter, den Schwindel innerhalb einer Sitzung zu beseitigen. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass der Arzt sich absolut sicher ist, dass es sich tatsächlich um einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel handelt und es ihm außerdem sicher gelingt, die richtige Seite bestimmen zu können. Leider gelingt gerade dies in vielen Fällen nicht, da der Schwindel wegen der beginnenden Unterdrückung durch das Kleinhirn nicht mehr typisch ausgeprägt ist und somit schwer erkennbar ist.

 

Akustikusneurinom

Das Akustikusneurinom ist ein gutartiger Tumor. Etwa 8 bis 10% aller raumfordernden Prozesse innerhalb des Schädels und 80 bis 90% aller Kleinhirnbrückenwinkeltumore erweisen sich histologisch als ein Akustikusneurinom. Es existieren mehrere Bezeichnungen für diese Geschwulst:

  • Schwannom
  • Neurilemmom
  • Neurofibrom

Der häufigste Ausdruck ist Akustikusneurinom. Da jedoch dieser Tumor gewöhnlich vom 8. Hirnnerv ausgeht, wäre der Begriff Oktavusneurinom eigentlich treffender. Noch passender wäre der Ausdruck Vestibularisneurinom, da die meisten dieser Geschwülste ihren Ausgang vom Gleichgewichtsnerven selbst haben. Der Tumor sitzt also zwischen dem Innenohr und dem Hirn, meist innerhalb des inneren Gehörgangs (intrameatal), teils außerhalb des inneren Gehörgangs, also dem Hirn anliegend (extrameatal).

Die Symptome eines Erkrankten mit einem Akustikusneurinom hängen von der Größe des Tumors ab. Als Frühsymptome imponieren in der Regel nur Beschwerden von seiten des Nervus vestibulo-cochlearis (Hörverlust, Tinnitus und recht selten Schwindel) als Hinweis auf eine kleine Geschwulst. Ein Warnsignal für den Arzt ist jeder, vor allem der einseitige Hörverlust. Meist entsteht als Erstsymptom eine progrediente Hörbeeinträchtigung auf der erkrankten Seite, vielfach kombiniert mit einem Ohrensausen (Tinnitus). In manchenFällen kann der Hörverlust aber auch plötzlich, ähnlich wie beim akuten Hörsturz auftreten. Zu einem recht geringen Prozentsatz treten Fluktuationen des Hörvermögens, wie beim Morbus Menière, auf. Bemerkenswert ist jedoch auch die Tatsache, dass viele Personen ihre Hörstörungen nicht wahrnehmen oder erst zufällig bemerken (z. B. beim Telefonieren, im Rahmen einer Routineuntersuchung). Es kann in seltenen Fällen auch vorkommen, dass kein subjektiver und auch kein objektiver Hörverlust, sondern nur ein Tinnitus und/oder Schwindel vorliegt. Über Schwindel als Erstsymptom klagen überraschenderweise recht wenige Patienten (15%). Dies kommt dadurch zustande, dass das Akustikusneurinom im allgemeinen sehr langsam wächst, dadurch kann es allmählich zu einer zentralen Kompensation der vestibulären Symptome kommen ohne nennenswertes subjektives Schwindelgefühl. Oft erst nach näherem Befragen geben die Erkrankten zu, ein geringes Unsicherheitsgefühl, insbesondere in der Dunkelheit oder nach raschen Körperbewegungen zu verspüren. Der Schwindel kommt oft erst nach einiger Zeit nach dem Erstsymptom (Hörverlust) hinzu. Dies kann dann der Auslöser sein, überhaupt den Arzt aufzusuchen. Im Laufe der Zeit (meist nach vielen Jahren) treten Spätsymptome als Hinweis für einen größeren Tumor auf, wie z. B. Nachbarsymptome von seiten anderer Hirnnerven, wie des Nervus trigeminus, des Nervus facialis oder Gleichgewichtsstörungen mit statischer oder dynamischer Ataxie, Kopfschmerzen, um einige Beispiele zu nennen. Für die Diagnostik ist die Audiologie (insbesondere Tonschwellenaudiogramm und Hirnstammaudiometrie bzw. BERA) und die Vestibularisprüfung (Lage- bzw. Lagerungsprüfung und kalorische Prüfung) von großer Wichtigkeit. Sollten diese Untersuchungen Hinweise auf das Vorliegen eines Akustikusneurinoms geben, so muss eine Kernspintomographie des Schädels vorgenommen werden, um letzte Gewissheit zu erhalten, ob tatsächlich ein Akustikusneurinom vorliegt. Eine Computertomographie ist heute nicht mehr Stand der Untersuchungstechnik, sie ist weitaus weniger aussagekräftig, da kleine Akustikusneurinome übersehen werden können.

Das Akustikusneurinom ist glücklicherweise gutartig und wächst langsam, über Jahre und Jahrzehnte hinweg. Erreicht es aber eine gewisse Größe, drückt es auf die Hirnstrukturen und muss entfernt werden. Solange das Akustikusneurinom klein ist, lässt es sich relativ gefahrlos (wenn auch in einer schwierigen Operation) entfernen. Neben den verschiedenen Operationsmöglichkeiten duch den HNO-Arzt oder den Neurochirurgen gibt es ein Verfahren, diese Tumoren durch eine spezielle Bestrahlungstechnik, die sog. stereotaktische Radiotherapie, genannt auch "gamma knife", zum Verschwinden zu bringen. Die Erfahrungen mit dieser Bestrahlungstechnik zeigen allerdings, dass die Operation weiterhin die Behandlung der Wahl darstellt. Das Ziel muss daher sein, das Akustikusneurinom frühzeitig zu finden

 

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